Кашель при ГЭРБ

Кашель обычно связывают с простудой, бронхитом или аллергией. Но иногда затяжной, упорный кашель не имеет отношения к дыхательной системе. Его причина скрывается в желудке. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – распространенный диагноз в гастроэнтерологии – проявляется не только изжогой, но и кашлем. В статье разбираем, что такое кашель при ГЭРБ, почему он возникает, как распознать и как вылечить кашель при ГЭРБ.

Что такое ГЭРБ и как он связан с кашлем

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь развивается из-за регулярного обратного заброса содержимого желудка в пищевод. Вместе с желудочным соком в пищевод попадают кислота, пищеварительные ферменты, а иногда и желчь, что постепенно повреждает слизистую и поддерживает хроническое воспаление.

В норме переход между пищеводом и желудком защищен специальным мышечным механизмом, который препятствует движению содержимого в обратную сторону. Если эта защита ослабевает, желудочный сок начинает подниматься вверх. Со временем это приводит не только к изжоге и дискомфорту, но и к внепищеводным проявлениям заболевания – например, хроническому кашлю.

Но пищевод – не единственный орган, который страдает от этого заброса. Кислота может достигать и более высоких отделов: гортани, глотки, даже попадать в дыхательные пути. Слизистая оболочка горла и бронхов очень чувствительна к кислому содержимому. В ответ на раздражение возникает защитный рефлекс – кашель. Так замыкается связь между желудком и дыхательными путями.

Кашель при ГЭРБ – совсем не редкое проявление. По разным данным, до 40 процентов случаев хронического кашля, длящегося более 8 недель, связаны именно с рефлюксной болезнью. И что важно, у многих пациентов этот кашель может быть единственным симптомом, так как изжоги при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может не быть вовсе.

Основные причины кашля при ГЭРБ

Почему кислота из желудка заставляет человека кашлять? Причин несколько, и они могут действовать одновременно.

1. Прямое раздражение. Когда кислота попадает в гортань, трахею и бронхи, она вызывает химический ожог слизистой. В ответ возникает воспаление, отек, усиливается выработка слизи. Кашель становится защитной реакцией организма, пытающегося очистить дыхательные пути от агрессивного содержимого.
2. Рефлекторный механизм. Даже если кислота не достигает дыхательных путей, она может стимулировать кашель через нервные рефлексы. Слизистые оболочки пищевода и бронхов имеют общую иннервацию через блуждающий нерв. Раздражение пищевода передается по нервам в дыхательные пути, вызывая кашлевой рефлекс.
3. Микроаспирация. Во время сна или в положении лежа небольшое количество желудочного содержимого может попадать в дыхательные пути. Это называется микроаспирацией. Даже крошечные объемы кислоты вызывают выраженное раздражение и воспаление, которое может поддерживать кашель длительное время.
4. Спазм бронхов. У некоторых людей кислота провоцирует бронхоспазм – сужение бронхов, особенно если есть предрасположенность к бронхиальной астме. Это вызывает приступообразный кашель, свистящее дыхание, чувство нехватки воздуха.

Механизмы развития кашля при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Прежде чем рассматривать тему «кашель при ГЭРБ: симптомы и лечение», полезно понять, почему человек начинает кашлять.

Развитие кашля при ГЭРБ – это цепь последовательных событий. Начинается все с нарушения работы нижнего пищеводного сфинктера. Он перестает плотно смыкаться, и кислота из желудка поднимается вверх.

Дальше возможны два сценария. При первом кислота достигает гортани и голосовых связок, вызывая ларингит. Голос становится сиплым, появляется першение, чувство кома в горле и, конечно, кашель. При втором сценарии кислота попадает в трахею и бронхи, вызывая воспаление слизистой дыхательных путей – рефлюкс-индуцированный бронхит.

Организм пытается защититься. Кашель становится хроническим, изнуряющим. Он усиливается в положении лежа, после еды, в ночное время. Со временем воспаление может поддерживать само себя: кашель повышает внутрибрюшное давление, что провоцирует новые эпизоды рефлюкса. Так замыкается порочный круг.

Симптомы ГЭРБ, сопутствующие кашлю

Как распознать, что кашель связан с ГЭРБ? Часто он сочетается с другими проявлениями рефлюкса, но иногда бывает единственным признаком болезни.

Типичные симптомы, которые помогают заподозрить связь кашля с ГЭРБ:

• кашель возникает или усиливается после еды, особенно после обильной, жирной, острой пищи;
• кашель появляется в положении лежа, ночью или сразу после пробуждения;
• кашель не сопровождается повышением температуры, слабостью, насморком;
• время от времени появляется изжога, кислая или горькая отрыжка;
• кашель не проходит на фоне стандартной терапии (антибиотики, противокашлевые, бронхолитики);
• есть осиплость голоса, першение, чувство кома в горле, особенно по утрам.

Сам кашель при ГЭРБ чаще всего сухой, непродуктивный, приступообразный. Иногда он может сопровождаться выделением небольшого количества слизи. Важно: сухой кашель при ГЭРБ – это классический вариант, хотя в некоторых случаях может быть и влажным.

Когда следует обратиться к врачу при кашле и ГЭРБ

Кашель, даже если он сильный, не всегда требует экстренного вмешательства. Но есть ситуации, когда нужно как можно быстрее обратиться в поликлинику по месту жительства или частную клинику:

• кашель длится более 3–4 недель, несмотря на лечение;
• кашель возникает в положении лежа, мешает спать;
• приступы кашля происходят на фоне изжоги и кислой отрыжки.
• есть затруднение глотания, чувство застревания пищи;
• начинается рвота, особенно тревожным сигналом являются рвотные массы с примесью крови или темно-коричневого цвета;
• кал становится черным;
• вы худеете без изменения режима питания или усиления физических нагрузок.

При данных симптомах следует записаться на консультацию к терапевту или гастроэнтерологу.

Если кашель сопровождается удушьем, свистящим дыханием, чувством нехватки воздуха – нужна срочная медицинская помощь. Также не стоит ждать, если кашель возник на фоне высокой температуры, сильной боли в груди или кровохарканья.

Диагностика кашля, связанного с ГЭРБ

Как убрать кашель при ГЭРБ у взрослых? Для начала убедиться, что причина кашля именно в гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Для этого необходима комплексная диагностика. Врачу нужно не только подтвердить наличие рефлюкса, но и исключить другие причины – болезни легких, сердца, аллергию.

Первичный этап – сбор анамнеза и осмотр. Врач уточняет, когда возник кашель, с чем он связан, есть ли другие симптомы, пробовали ли вы лечиться самостоятельно.

Второй этап – инструментальная диагностика. Здесь главную роль играют методы, которые подтверждают рефлюкс и его связь с кашлем.

Роль эндоскопии и рН-метрии пищевода

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) – один из основных методов обследования при подозрении на ГЭРБ. Во время процедуры врач осматривает слизистую пищевода и желудка, оценивает наличие воспаления, эрозий, язвенных дефектов и других изменений, связанных с воздействием кислоты.

При выраженном рефлюксе во время эндоскопии могут выявляться признаки эзофагита – воспаления слизистой пищевода. Однако при кашлевой форме ГЭРБ ситуация нередко бывает другой: у части пациентов гастроскопия не показывает заметных изменений, несмотря на наличие симптомов.

Поэтому нормальная эндоскопическая картина не позволяет полностью исключить рефлюксную болезнь как причину хронического кашля. В таких случаях гастроэнтеролог может рекомендовать дополнительные методы диагностики.

Суточное рН-мониторирование пищевода – это метод, который позволяет зафиксировать эпизоды заброса кислоты из желудка в пищевод в течение суток. С помощью тонкого катетера или специальной капсулы измеряется кислотность. Пациент ведет дневник, где отмечает время появления кашля и других симптомов. Затем компьютерная программа оценивает, совпадают ли эпизоды кашля с моментами закисления пищевода. Если да, диагноз считается практически подтвержденным.

Импеданс-рН-мониторирование – более современный метод, который позволяет выявлять не только кислотный, но и некислотный рефлюкс (желчь, слабокислое содержимое).

Дополнительные методы диагностики

Манометрия пищевода – оценивает работу нижнего пищеводного сфинктера и двигательную функцию пищевода. Помогает исключить другие заболевания, например, ахалазию, и подготовиться к рН-мониторированию.

Рентгенография грудной клетки и спирометрия (оценка функции внешнего дыхания) – нужны, чтобы исключить легочные причины кашля: бронхит, пневмонию, бронхиальную астму.

КТ грудной клетки может быть назначена при подозрении на интерстициальные заболевания легких или новообразования.

Ларингоскопия (осмотр гортани) позволяет увидеть признаки рефлюкс-ларингита: отек, покраснение голосовых связок, утолщение слизистой.

Лечение кашля при ГЭРБ

Если имеет место кашель при ГЭРБ, лечение фокусируется на подавлении выработки кислоты и нормализации работы нижнего пищеводного сфинктера.

Медикаментозное лечение и рекомендации по образу жизни

При кашле, связанном с ГЭРБ, лечение направлено не на подавление самого кашлевого рефлекса, а на устранение постоянного раздражения пищевода и дыхательных путей кислым содержимым желудка. Поэтому основу терапии составляют препараты, уменьшающие рефлюкс и снижающие кислотность желудочного сока.

Чаще всего гастроэнтерологи назначают ингибиторы протонной помпы – препараты вроде омепразола или пантопразола. Они уменьшают выработку кислоты, благодаря чему содержимое желудка становится менее агрессивным для слизистой пищевода и гортани. Лечение обычно занимает несколько месяцев, а уменьшение кашля происходит постепенно. У многих пациентов выраженное улучшение появляется только через несколько недель регулярного приема.

Дополнительно могут использоваться прокинетики – средства, улучшающие работу желудка и пищевода. Они помогают пище быстрее продвигаться по желудочно-кишечному тракту и уменьшают вероятность обратного заброса содержимого желудка.

Для быстрого облегчения симптомов иногда применяют антациды и альгинаты. Такие препараты помогают временно уменьшить изжогу и создают защитный барьер, который снижает контакт кислоты со слизистой пищевода.

Обычные противокашлевые средства при ГЭРБ, как правило, малоэффективны, потому что не воздействуют на основную причину проблемы – рефлюкс. Из-за этого кашель может сохраняться даже на фоне сиропов и таблеток «от кашля».

Большое значение имеют и повседневные привычки. Пациентам рекомендуют не переедать, избегать поздних ужинов, отказаться от курения и ограничить продукты, усиливающие рефлюкс – острую и жирную пищу, кофе, алкоголь, шоколад и газированные напитки. Также желательно не ложиться сразу после еды и спать с немного приподнятым изголовьем кровати.

Когда требуется консультация узких специалистов

Если кашель при ГЭРБ не проходит на фоне адекватной терапии в течение двух-трех месяцев или есть сомнения в диагнозе, может потребоваться консультация:

• пульмонолога – для исключения бронхиальной астмы, ХОБЛ, интерстициальных заболеваний легких;
• отоларинголога – для оценки состояния гортани и голосовых связок, исключения других причин хронического кашля (ларингит, синусит);
• аллерголога-иммунолога – при подозрении на аллергический компонент.

В некоторых случаях показана консультация хирурга-гастроэнтеролога – если рассматривается возможность хирургической коррекции рефлюкса (фундопликации). Это вариант для пациентов, у которых кашель не поддается медикаментозной терапии или есть выраженные осложнения.

Профилактика кашля при ГЭРБ

Предотвратить кашель при ГЭРБ легче, чем лечить его. Профилактика – это образ жизни, который снижает частоту и интенсивность рефлюксов.

Основные принципы профилактики:

• соблюдение режима питания (дробно, часто);
• отказ от продуктов-провокаторов;
• контроль веса;
• положение с приподнятым изголовьем во время сна;
• отказ от курения и алкоголя;
• избегание тесной одежды и поясов, сдавливающих живот;
• умеренная физическая активность, но без упражнений, повышающих внутрибрюшное давление.

Если вы знаете, что у вас ГЭРБ, не ждите, пока кашель станет хроническим. Начинайте профилактические меры заранее.

Возможные осложнения при несвоевременном лечении

Если кашель при ГЭРБ игнорировать, он может привести к серьезным последствиям.

1. Хроническое воспаление дыхательных путей. Постоянное раздражение кислотой вызывает хронический бронхит, который плохо поддается лечению антибиотиками и противовоспалительными средствами.
2. Бронхиальная астма. У пациентов с ГЭРБ риск развития астмы повышен. Кислота способна провоцировать бронхоспазм и поддерживать воспаление в бронхах.
3. Рефлюкс-ларингит. Воспаление гортани может стать хроническим, привести к осиплости голоса, образованию гранулем на голосовых связках.
4. Стеноз гортани и трахеи. В редких случаях длительное воспаление приводит к рубцовому сужению дыхательных путей.
5. Пневмония. Микроаспирация желудочного содержимого повышает риск аспирационной пневмонии, особенно у пожилых и лежачих пациентов.

Своевременное лечение предотвращает эти осложнения.

Советы по ведению болезни и поддерживающей терапии

ГЭРБ с кашлем – это хроническое состояние, которое требует внимания, но не означает, что вы обречены на постоянный дискомфорт.

Поддерживающая терапия может включать:

• прием блокаторов протонной помпы в минимальной эффективной дозе длительно или курсами;
• антациды или альгинаты для быстрого снятия симптомов;
• посещение гастроэнтеролога один-два раза в год;
• контрольную эндоскопию по показаниям, например, при эрозивном эзофагите или пищеводе Барретта.

Важно не прекращать лечение после улучшения. Отмена препаратов должна быть постепенной и под контролем врача.

Когда необходима госпитализация

В большинстве случаев кашель при ГЭРБ лечится амбулаторно. Но есть ситуации, когда показана госпитализация в больницу:

• приступы удушья, не купируемые обычными средствами;
• кровохарканье или подозрение на кровотечение из пищевода;
• выраженная потеря веса на фоне невозможности нормально питаться;
• неэффективность амбулаторного лечения в течение двух-трех недель при тяжелых симптомах.

В стационаре проводят интенсивную терапию, дополнительное обследование и, при необходимости, решают вопрос о хирургическом лечении.

Контроль и наблюдение у гастроэнтеролога

Если хронический кашель связан с ГЭРБ, важно не только пройти курс лечения, но и оставаться под наблюдением гастроэнтеролога. Даже после улучшения симптомов заболевание может сохраняться и со временем снова давать обострения.

В первые месяцы после постановки диагноза врач обычно рекомендует регулярные контрольные визиты – в среднем раз в 3–6 месяцев. Это позволяет оценить, насколько хорошо помогает терапия, и при необходимости скорректировать лечение.

Пациентам, у которых при обследовании выявлялся эрозивный эзофагит, нередко назначают повторную гастроскопию через несколько месяцев после начала терапии, чтобы убедиться в заживлении слизистой пищевода.

Отдельного наблюдения требуют люди с пищеводом Барретта. В таких случаях гастроэнтеролог проводит периодический эндоскопический контроль с биопсией. Частота обследований зависит от состояния слизистой и определяется индивидуально, но обычно составляет от одного раза в год до одного раза в несколько лет.

Кроме того, рекомендуется регулярно оценивать общее состояние пациента и эффективность лечения, поскольку при ГЭРБ со временем может потребоваться изменение схемы терапии.

Даже если кашель исчез, прекращать наблюдение самостоятельно не стоит: контроль у гастроэнтеролога помогает снизить риск рецидивов и предупредить развитие осложнений.

Кашель при ГЭРБ – это не самостоятельная проблема, а проявление рефлюкса. Пока сохраняется заброс кислоты, симптом будет возвращаться, поэтому ключ к лечению – работа с причиной. При правильно подобранной терапии кашель постепенно уменьшается и исчезает. В медицинских центрах «Поликлиника.ру» помогут подтвердить диагноз, подобрать лечение и взять заболевание под контроль.